Form Pendaftaran Akun Perizinan
DATA PEMOHON
Jenis Indentitas
*
--Pilih--
KTP
SIM
PASPORT
No. Identitas
*
Password
*
Ulangi Password
*
Nama
*
Alamat
Provinsi
*
--Pilih--
Kab/Kota
*
--Pilih--
Kecamatan
*
Kelurahan / Desa
*
Alamat Pemohon
(* isikan lengkap jika diluar wilayah Magetan)
Alamat Pemohon di Luar Negeri
(* isikan jika ada)
Pekerjaan
*
NPWP
Kode Pos
*
Jenis Kelamin
*
--Pilih--
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Kewarganegaraan
*
--Pilih--
WNI
WNA
No. Handphone
*
Telepon Rumah
(* isikan jika ada)
Kode Keamanan
PEKW
Perhatian !
- Pastikan nomor telepon anda benar dan masih aktif
- Nomor Handphone anda akan dipergunakan untuk pengiriman notifikasi.
- Isian bertanda bintang (
*
) Harus diisi.
DAFTAR
KEMBALI